НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ   

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сети газораспределения
1.  				
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица
(индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр
                                                                       	.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя – юридического лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя – физического лица, индивидуального предпринимателя): 398010, Россия, Липецкая область, Грязинский р-н, г. Грязи, тер. ОЭЗ ППТ «Липецк», здание №.
Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
	.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

от		№		.	
4. В связи с подключением (технологическим присоединением) к сети газораспределения объекта капитального строительства прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети газораспределения объекта капитального строительства
	
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу: 398010, Россия, Липецкая область, Грязинский р-н, г. Грязи, тер. ОЭЗ ППТ «Липецк», здание №.
5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка                  
(да, нет – указать нужное)
по проектированию сети газопотребления                        	
(да, нет – указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования                  
(да, нет – указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства                  
(да, нет – указать нужное)
по установке прибора учета газа                   
(да, нет – указать нужное)
по поставке прибора учета газа                     
(да, нет – указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования                   
(да, нет – указать нужное)
6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет ___нормальных куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования ___ нормальных куб. метров в час;
срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства                                 
(месяц, год)
7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):
Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного)
(куб. метров в час)4	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения
(куб. метров в час)	

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности
заявителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя) 

9. Номер и дата ранее выданных технических условий  

	.
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических
условий не истек)
10. Дополнительная информация  	.
(заполняется по инициативе заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления) на адрес электронной почты__________________________; заказным письмом посредством почтовой связи по адресу 398010, Россия, Липецкая область, Грязинский р-н, г. Грязи, тер. ОЭЗ ППТ «Липецк», здание №.
Приложения:
1.  Ситуационный план на   л., в 1 экз.;

2. Топографическая карта земельного участка заявителя в масштабе 1:500 (со всеми надземными и подземными коммуникациями и сооружениями) на   л., в 1 экз.;

3. Копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя на   л., в 1 экз.;

4.  Расчет максимального часового расхода газа (не требуется, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров) на   л., в 1 экз.

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.